济南市职工医保新规将执行 恶性肿瘤等大病零起付
山东商报
近日，记者从济南市人社局获悉，济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种制度调整完毕，4月1日起正式实施。为让广大市民详细了解政策调整细则，本报记者专访济南市社会保险事业局相关负责人，为您进行详细解读。
解读1：门规病种按治疗特点分四类
据了解，自2002年济南市城镇职工基本医疗保险启动以来，门规病种由最初的5种，先后经过4次调整，扩大到目前的35种54个疾病。在这些病种中，涉及重大疾病、特殊疾病、慢性疾病、常见疾病等，在治疗方式、治疗费用上差别很大。
为此，济南市人社局根据基本医疗保险的“保基本、保大病”的原则，在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素的基础上，将门规病种分为4类。其中，尿毒症患者的透析治疗等4种病为Ⅰ类病种；结核病等8种病为Ⅱ类病种；糖尿病等11种病为Ⅲ类病种； 慢性支气管炎等11种病为Ⅳ类病种。今后，市人社局将针对各类病种特点出台相应的管理办法，区别对待，促进医保基金实现合理配置。
解读2：Ⅰ类4种大病取消起付线
据介绍，门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%。根据2011年济南市社平工资35436元计算，门规病种起付标准应为2126元。调整前济南市门规病种定点医院的起付标准执行的是2005年确定的标准400元，远低于起付标准。而随着参保人收入的增长和药品价格的提高，当年的标准已无法起到引导患者合理就医的作用。
按规定，此次门规病种政策调整后，将取消Ⅰ类病种起付标准。济南市社保局相关负责人表示，Ⅰ类病种主要包括恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病4种大病。“这4个病种花费较高，患者治疗负担较重，所以这次取消了起付线，这意味着在高级别定点医疗机构看病，会减轻患者治疗负担。”济南市社保局相关负责人对记者说。
解读3：Ⅱ-Ⅳ类病种按医院级别定标准
济南市社保局相关负责人介绍，现在高级别医疗机构，尤其是省三级医疗机构人满为患，影响到了重病患者的治疗，在某些医院，有的患者自上午8点去医院，到中午12点才看完病。据统计，三级医疗机构中，2012年参保人发生医疗费用低于3000元的占52.5%。大部分患者病情稳定，治疗规律，低级别医疗机构或社区卫生服务机构完全可满足其医疗需求。
为引导参保人“小病进社区、大病按需进医院”，此次门规政策调整还将Ⅱ-Ⅳ类病种按医院级别调整起付标准。根据要求，在一个医疗年度内，Ⅱ-Ⅳ类病种起付标准分别是：驻济省(部)三级综合定点医疗机构由原来的400元提升至800元； 其他三级定点医疗机构由原来的400元提升至600元； 二级和一级定点医疗机构分别由原来的400元降至300元。
记者了解到，驻济省(部)属三级医院主要包括省立医院、齐鲁医院等8个；其他三级定点医疗机构主要包括武警医院、济南市中心医院等14个； 二级和一级定点医疗机构主要包括市立五院、市立二院等54个；门规定点社区卫生服务机构主要包括历下区燕山办事处社区卫生服务中心等123个。
解读4：门规定点社区医院不设起付线
记者了解到，自2008医疗年度起，济南市门规定点社区卫生服务机构实行免起付标准、降低个人负担比例等优惠措施后，相当部分的门规病种患者转往社区医疗机构就医，节约了大量医疗费用，也减轻了患者的个人负担。据统计，截至目前，门规定点社区卫生服务机构参保人7.02万人，占门规总人数的38.6%，其人均医疗费用比三级医疗机构低49.4%。实行该政策5年来，累计减少患者起付标准和个人自付费用的支出达到1.5亿元。
这次政策调整，门规病种定点社区卫生服务机构仍不设起付标准。另外，同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人，在一个医疗年度内所负担的起付标准按就高原则确定。
解读5：门规病种实行“单定点”管理
按要求，门规病种继续实行“单定点”管理，即：在一个医疗年度内，纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种定点社区卫生服务机构)进行诊疗。
同时，考虑到患有一些特殊病种的患者，可能同时患有其他门规病种，此次门规政策调整也对其做了规定。其中，对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)的门规病种参保人，可选择一家定点专科医院诊疗； 患有Ⅰ类病种的门规病种参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗； 上述参保人同时患有其他门规病种的，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。一个医疗年度，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。
另外，济南市社保局相关负责人表示，2013医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人，变更定点医疗机构工作很快将于近期展开，广大门规患者近期可关注济南市社会保险事业局网站的有关通知。