医保基金“盘子”扩大 医保病人住院不再难
舜网-济南时报
近期有消息称，因医保金超额，医院超支要自行垫付，泰安有大医院不敢接受医保病人。记者近日采访了解到，2013年济南也出现过类似情况，但从去年开始，由于医保基金盘子扩大等原因，这一情况已得到缓解，医院基本能及时得到市医保办的超额补偿，即使垫付也在可承受范围之内，享受市级医保的病人目前不用担忧会因医保的问题而被拒绝入院。
过去：双定额考核下，曾有医院拒接医保病人
从2010年4月起，济南市医保办出台政策，对城镇职工医疗保险患者实施新医保费用支付办法，由原来的人均次费用考核，变成了总费用定额和人次定额双定额考核，也就是一年中医院可接受多少医保病人和每个病人报销多少钱是限定的，如果医院超支只能医院自付。
自此，济南的大医院中开始出现每到年底医保超额时，医院限制或拒绝医保病人入院的情况，这一情况一直持续到了2013年底。在医保定额压力下，不少医院将定额分解到各科室甚至各个大夫身上，按月考核，借以限制医保费用。若超出定额就将从各科室乃至主治医生收入中扣除。
济南某三甲医院副院长张程(化名)回忆，在医保基金拨付捉襟见肘的几年，因为收住医保病人透支，在2012年一年该院为此自掏腰包达800余万元。比如一个尿毒症患者，当时医保每年只报销 5.5万元，而实际发生的医疗费用一年差不多10万元，这意味着每接收一个尿毒症的医保患者，医院要倒贴4万多元。无奈有的医生1个月就有1名医保病人的名额，年初时还好些，下半年就开始吃紧，医保病人无法入院。
那时我们临床医生都不能全身心为患者看病，因为边看病，心里还要算着一笔账。医院的医保费用有定额，花超的部分只能由医院或科室垫付，所以医院在收治病人时都要精打细算。张程回忆说。
现状：市医保办补偿及时，医院不用再垫付
张程表示，从2014年开始，这一情况在济南逐渐得到改善。他的话在济南多家医院医保办主任那得到了证实。济南另一家三甲医院医保办主任介绍，虽然目前济南仍实行综合病种总量控制，单病种总量不控制，按人均次费用的的医保政策，但从2014年开始，市医保办拨付给医院的医保基金明显多了，今年一共拨付给医院1亿元医保基金。
在9月份时，市医保办还对医院进行了一次年中平衡调整，进行医保基金二次分配，根据每家医院上半年的医保支出情况、收治病人数量等因素进行基金调配。这次调配，不但补偿了我们医院之前的医保差额，而且还增拨了医保基金。目前市医保办拨付给医院的医保基金充足，医院不会出现垫付的情况了。该主任说。
另外一家省级大型医院的医保办主任也给了记者相似的说法：限额、垫付是之前的事了，现在医保基金比较宽裕。每年医保办会先预付给我们部分医保金，超额的部分，医保办会每隔一两个月及时补偿给我们。
为印证医院负责人的说法，记者还以患者身份就医保病人能否住院、能否报销的问题致电第三家省级医院医保办。工作人员称，目前可以住院、可以报销，限额是前几年的事了，但政策随时在变化，要住院早住。
探因：医保基金增多使然，医院严控不合理费用
情况为何得到了改善?这几家医保办主任表示，应该是从去年开始济南市事业单位和公务员集中公费医疗改革，享受城镇医保待遇，参保的人多了，医保基金的盘子就大了，基金开始充裕。此外，济南加大了对企业医保基金的征缴力度，也增加了资金来源，钱多了，肯定就更有底气，补偿更及时。
济南市医保办实行总量控制的初衷就是控制医保资金的滥用，控制医院不合理医疗费用的上涨。如今拨付资金多了，如何能保证医保基金用到实处呢?上述医保办主任介绍，每年医院都会和市医保办签订医保服务协议书，医院医保办会经常深入各个科室检查其合理用药、合理检查情况，控制药占比和自付比例，有的科室因不控制医疗费用被罚上万元的情况也有。经过前几年的限额控费，医生也都形成习惯了，放开后他们也不会大手大脚。而且在医院，省钱并不是硬道理，合理才是硬道理，光省钱看不好病也不行。该主任说。
2010年-2013年
政策
对城镇职工医疗保险患者实施新医保费用支付办法，一年中医院可接受多少医保病人和每个病人报销多少钱是限定的，如果超支只能医院自付。
影响
不少医院将定额分解到各科室，若超出定额就将从各科室乃至主治医生收入中扣除。医院开始出现每到年底医保超额时，限制或拒绝医保病人入院的情况。
原因
医保基金盘子变大集中公费医疗改革
转变
医保基金来源增加还加大了对企业的征缴力度
2014年开始
政策
目前仍实行综合病种总量控制，单病种总量不控制，按人均次费用的的医保政策，但市医保办拨付给医院的医保基金明显多了，超额的部分医保办会每隔一段时间及时补偿。
影响
医院基本不会出现垫付的情况了，市医保病人不用担忧会因医保的问题而被拒绝入院。
延伸阅读
发现医院推诿 参保病人可向社保局举报
济南市社保领域专家分析，大医院推诿病人的原因非常复杂，主要有几个方面：医保基金总量和群众日益增长的医疗需求之间的矛盾长期存在。随着老龄化程度的加深，参保群体中慢性病高发。从2013年济南市一份调查来看，退休人员住院率是在职职工的4到6倍，享受退休待遇的参保人不用缴费，但统筹基金要按照比例划入个人账户金。随着老龄化的加剧和慢性病高发期的到来，我国多地医保基金支付压力持续加大。
2012年，人社部、财政部、卫生部联合发文，要求深化医疗保险付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制。2014年，省人社厅、财政厅、卫计委联合发文指出，开展基本医疗保险付费总额控制是深化医药卫生体系改革的重要内容，这对于推进公立医院改革、遏制医疗费用不合理增长、提升基本医疗保险保障绩效具有重要意义，同时要求2014年底前，省内所有统筹地区都要开展付费总额控制工作。尽管总额预付是唯一能够解决医保基金收支平衡的支付方式，同时也是国内普遍实行且相对成熟的付费方式，然而这一方式的实行，却增加了对医疗机构的管理难度，容易造成推诿重症病人的情况。
为防止医院推诿病人，全国多地都在出招应对。记者了解到，济南市近年来为防止医院推诿病人采取了一些措施。首先加大医保基金筹措力度，将城镇职工医保单位缴费比例从8%提至9%，进一步扩大基金总量，提高支付能力。在设定预付总额上，则综合考虑物价增长、GDP增长、参保职工增长、社会平均工资增长、医疗服务价格增长等因素，设定不同的增减参数，按照设定的公式进行测算预付总额。定额不是社保部门一家说了算，济南市建立了社保部门与医院的联席会议制度，在公开公正协商的原则下进行谈判，与医院协商分配预付总额。
如果医院定额花光了，如何解决?记者了解到，济南已建立起支付方式调剂金制度。这一制度可以根据基金承受能力，缓解医院对费用超支的担忧，对合理超支的费用给予适当调剂，并根据超总量情况，按不同比例实行弹性结算。对于大额医疗费和危重病，济南社保部门与医院实行单独付费结算办法，不纳入医院总额预付范围。如果市民发现医保推诿参保病人，可以拨打监督电话68966610投诉举报。