在职职工每月多缴14元 门诊看感冒也能报销了
山东商报
社保部门详解职工医保政策调整 今日是济南市职工医疗保险政策调整征求意见的最后一天。昨日济南市人社局详细解读了这一政策调整的诸多背景，以及将来新政策能给参保职工带来的变化。据悉，新的政策实施后，在职职工医保个人账户每月要多缴纳14元钱，不过也将由此享受到门诊统筹，以后，即使在门诊看个感冒也能报销了。记者 刘建宇
【政策背景】
实行门诊统筹 可减少大医院排长队
这次之所以拟对职工医保实行门诊统筹，是因为过去的12年里，参保职工到医院看病的情况是“统账结合”，即参保人住院费用按政策给予报销，而普通门诊医疗费不报销，由个人承担，这无形中增加了普通职工的看病负担。
虽然为防止部分门诊慢性病人个人负担过重，济南有“门诊规定病种”进统筹的政策，但门规政策主要是为了保大病、重病，可门规病种之外的其他参保患者在门诊上看病却不能报销医疗费用，有失公平，这也导致部分参保人“挤门规”，从而出现大医院扎堆、排长队。
【政策内容】
一年门诊最多能报2400元
济南市拟出台的门诊统筹政策主要内容包括三个方面：一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元。二是起付线。一个医疗年度内，市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元。三是报销政策。年内最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗补助金报销800元。
【政策背景】
为何要取消12个门规病种
由于此次职工医保政策调整，要取消12个门规病种，这也是居民最关注的一个问题。记者了解到，此次实行门诊统筹后，济南市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，从今后的功能划分上，主要是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”问题，通过门规解决一些特殊病、“重病”问题。为此，济南市拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹，参保人无需进行鉴定，即可以按照门诊统筹的政策享受待遇。
【政策内容】
慢支、甲亢淡出门规病种
根据征求意见内容，济南市拟取消12个门规病种，分别是：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎（手、髋、膝骨光节炎）、脑萎缩、甲状腺功能减退症（原发性）、结石病（泌尿系、消化系）、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）、椎间盘突出症、股骨头坏死病、眼科疾病（黄斑裂孔、视经萎缩、青光眼）。
【政策背景】
三级报销比例鼓励市民社区就诊
实行门诊统筹之后，记者注意到，不同医院的门诊统筹报销比例也有差别，其中三级医院最低，为什么会这样规定呢？因为门诊病大多是常见病、多发病，普通社区门诊就可以满足需要。从外地做法看，门诊统筹的实施范围也都是在社区医疗机构，没有在三级医院实行的。但考虑到济南市参保人就医习惯，征求意见中还是保留了市三级医院，但相对起付标准高、报销比例低，通过政策杠杆，体现国家关于向基层倾斜的要求，引导参保人“小病进社区，大病按需进医院”。
【政策内容】
社区就医门诊报销可达60%
本次政策调整，主要适用于纳入职工医疗保险市级统筹的参保人员，包括市本级、历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、高新区、长清区职工医疗保险参保人。
医保政策调整后，市三级、二级及一级、定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%。市三级医疗机构比二级机构低20个百分点。
【政策背景】
为何退休职工保底封顶
此次对参保退休职工的个人账户实行保底封顶，封顶数额主要参照了省直标准，但政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的，保持原金额不变。二是“保底”金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金。而且保底封顶是按年龄段进行划分，从长期看将逐步过渡到按年龄段以固定数额划入个人账户，最终实现个人账户划入与养老金脱钩，更符合国家“二次分配注重公平”的原则。
从长远看，这样也有助于缩小退休后的弱势群体和收入较高群体之间的医疗保障差距。
【政策内容】
退休职工账户不需自己缴费
退休人员医保个人账户不需自己缴费，根据年龄段按不高于本人月基本养老金（退休金）的4%，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元60周岁至70岁（不含）月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元；70周岁至80岁（不含）月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元；80周岁至90岁（不含）月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元；90周岁及以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。